マネイロ

サイトナビゲーション

【社労士監修】傷病手当金の支給期間が変更に~金額の計算方法、受給要件、手続きを解説

【社労士監修】傷病手当金の支給期間が変更に~金額の計算方法、受給要件、手続きを解説

著者: 太田 彩子監修: 山口 靖 (特定社会保険労務士)2022/05/10 (最終更新:2022/05/11)
  • #制度

傷病手当金の支給期間の取扱いが2022年の法改正でどう変わり、実際どのくらいの金額をもらうことができるのか、気になっている人も多いのではないでしょうか。

傷病手当金とは病気、怪我などの療養で会社を休む際に支給される手当金のことです。2022年の法改正により支給期間が通算に変更されたことが話題となりました。

本記事では支給期間の具体的な算出方法や受給要件、もらえる金額の計算方法などを社労士監修のもと、わかりやすく解説しています。

傷病手当金とは

傷病手当金とは、社会保険に加入する会社員等が病気や怪我のために会社を休んだ時、加入先の健康保険共済組合から支給される手当のことです。

通常会社を休む場合には有給休暇が使えますが、長期の治療では有休の日数が足りない可能性もあります。

そのような時に心強い制度となるのが、傷病手当金。

しかし一方で、対象となる人や仕事を休む要因、また休んだ期間など、細かな条件があります。

他の制度との違いも合わせて、詳しく見ていきましょう。

傷病手当金・傷病手当・休業手当の違い

項目

傷病手当金

傷病手当金

傷病手当

傷病手当

休業手当

休業手当

概要

傷病手当金

病気や怪我で仕事ができず収入が減った時、健康保険から支給される手当

傷病手当

退職後にハローワークで求職手続きをしたにも関わらず、怪我や病気で働けなくなった時に支給される手当

休業手当

事業主側の責任(経営悪化やストライキなど)で休業せざるを得ない時に、事業主から支給される手当

受給額

傷病手当金

1日あたり、標準報酬日額の3分の2に相当する金額

傷病手当

退職前の賃金日額の45~80%

休業手当

1日あたり、平均賃金の6割以上

傷病手当金の受給要件

傷病手当金を受給できるのは健康保険に加入する本人のうち、下記の4つの条件を全て満たす人です。

傷病手当金の受給要件

(参考:病気やケガで会社を休んだとき | こんな時に健保 | 全国健康保険協会

①業務外の病気や怪我の療養で休んでいる

業務外の病気や怪我の療養で、仕事を休んでいることが条件となります。

業務中あるいは通勤途中での病気や怪我は「労災保険」の対象となるため、傷病手当金としては対象外になります。

健康保険対象外の治療(美容整形外科など)で仕事を休んでいる場合も、対象外です。


Q.うつ病やこころの病も対象になる?


支給条件を満たしていれば、うつ病やこころの病などの精神疾患も対象となります。

ただし、同じ疾病を理由として休業する際は、休んだ期間が最初の傷病手当金の起算日から通算して1年6ヶ月を超えると、対象外になるケースがあります。

特に、うつ病などは長期に渡る治療となる傾向があるため、対象となる期間は加入先の健康保険や会社の窓口に確認することが必要です。

②仕事に就くことができない状態である

業務ができない状態であることも条件の一つです。自己申告ではなく、療養担当者(医師など)の意見や仕事内容などから総合して判断されます。

つまり「大事をとって休む」などの場合では、医師が労務不能の証明を記載できないこともあります。

病気や怪我を原因として、客観的に業務ができないことの証明が必要なのです。

③連続3日間含む4日以上、病気や怪我の療養で休んでいる

休む期間にも条件があります。

病気や怪我を原因として「連続3日間」休んだ後、4日目以降の休業分に対して支給されるのです。この連続する3日間を「待期期間」と呼びます。

もし業務時間中に「業務外の事由で怪我をした」などの場合は、その日を待期期間の1日目として起算します。


Q.連続3日間に土日祝、有給は含まれる?

待期3日間

例えば、3連休の初日に病気や怪我で休んだ場合、残り2日の休日も待期期間に含まれます。そのため、その後の休業に対して傷病手当金が支払われます。

ただし、待期期間は「連続している」ことが絶対条件であるため、図のとおり休業と出勤を繰り返した結果「連続して3日間休まなかった」時は、支払いの対象外となることに注意しましょう。

④休業期間中に給与が支払われていない

最後の条件は、休業期間中に給与が支払われていないことです。

傷病手当金はあくまでも働けない間の生活保障という役割であるため、休業期間中給与が支払われた場合、制度の対象外となります。

ただし、給与が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

【例】
傷病手当金(1日あたり):9000円
給与(1日あたり):5000円
実際に受け取れる傷病手当金(1日あたり):4000円

有給休暇は待期期間に含まれます。

しかし、待期期間後も病気や怪我で休業する時に有給休暇を使えば、その日について傷病手当金は支払われないという点を押さえておきましょう。

傷病手当金はいつからもらえる?支給期間と支給日

支給される期間と支給日について、2022年より改定がありました。

支給期間:2022(令和4年)より通算して1年6ヶ月に

傷病手当て金の支給期間

傷病手当金が受け取れるのは、最大で1年6ヶ月です。

これまでは休業と休業の間に出勤があった場合、その「出勤日」も1年6ヶ月に含むものとして取り扱われていました。休業の途中で出勤した場合、実質では1年6ヶ月の保障を受けられなかったのです。

しかし、2022年1月から「支給期間中に出勤した分は1年6ヶ月に含めない」ことになりました。

これにより、支給開始日から起算して1年6ヶ月を超えていても、支給期間中に出勤している期間があれば、その分を繰り越して支給可能となりました。

例えば、怪我をした日を起算日として、合計2年間仕事を休んだとします。その間半年就労した場合、これまでは怪我をした日から1年6ヶ月経過した時点で支給は打ち切りとなりました。

しかし、今回の改正によって実質休んだ期間が1年6ヶ月に達するまでは、支給が続くこととなったのです。

この改正は2022年1月1日に施行されたため、支給開始日から起算して1年6ヶ月を経過していない傷病手当金(=2020年7月2日以降に支給された傷病手当金)が対象となります。

(参考:令和4年1月1日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます|厚生労働省

支給日は毎月10日・20日・末日

傷病手当金が支給される日は、加入している健康保険の保険者によって異なります。仮に同じ協会けんぽであったとしても、都道府県支部により取扱いが異なります。

例えば、協会けんぽ宮城支部の場合は「申請の受付から給付金の振込までを10営業日以内にする」とされています。

一方神奈川支部は、「受付日から2週間から半月程度」となっています。

また、大企業の健康保険組合の場合は、毎月10日・20日・末日のいずれかとすることが多いようです。

(参考:全国健康保険協会 神奈川支部
(参考:健康保険給付の年内支払いについて | 都道府県支部 | 全国健康保険協会

オンラインマネーセミナーのご案内

傷病手当金がもらえない不支給期間とは

傷病手当期間は条件を満たせば受給できる一方で、不支給期間も存在します。

傷病手当金を申請したにも関わらず受給できない例として、以下のケースが考えられます。

・3日間の待期期間中
・有給休暇や出産手当金を取得した期間
・支給開始から1年6ヶ月を経過した後、同一疾病を理由として再申請した場合

3日間の待期期間中や有給休暇の取得中は、傷病手当金が支給されないことになります。

これにより「休業して最初の3日間のうち、出勤予定だった所定労働日については有給休暇を取得し、その後は傷病手当金に切り替える」という人が多いでしょう。

また、同一の疾病や怪我を理由として1年6ヶ月以上の傷病手当金を受給することもできません。

ただし、元の疾病が一旦完治したと認められれば、同一の疾病の再発であったとしても認められるケースがあります。

このように、一旦不支給となっても受給条件を満たせていると主張できる場合、審査請求(不服申し立て)をすることもできます。

傷病手当金はいくらもらえる?支給額の計算方法

ここからは実際に支給される傷病手当金について、支給額の計算方法を見ていきましょう。

傷病手当金はおおよそ給与の3分の2が支給される

傷病手当金の1日あたりのおおよその支給額は、休む前の給与日額の3分の2となります。税金や社会保険料を控除した手取りではなく、基本給や手当を含む総支給額が基準になります。

ただし、実際に支給額を計算する際は、給与の金額そのものを用いるわけではないので、あくまで「おおよそ」になります。

具体的な計算式は次のとおりです。聞き慣れない用語もありますが、あわせて解説します。

【支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額】÷30日×(2/3)

支給開始日とは、最初に傷病手当金が支給された日のこと。

また、標準報酬月額とは、給与などの報酬月額を区切りの良い幅で区分した等級のことです。

等級は1〜50まであり、4月〜6月に支給された報酬(基本給や各種手当て、残業代なども含む全ての合計)の平均額で決定されます。

支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合

勤続年数が1年に満たない場合、計算式のうち「支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額」が求められません。

この場合は、次のうちいずれか低い額を用いて計算します。

(1)支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
(2)当該年度の前年度9月30日における加入先の健康保険の全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額(協会けんぽの場合、2021年度は30万円)

では具体的に、1日あたりの傷病手当金の金額を試算してみましょう。

(参考:Q2:傷病手当金の支給額は、いくらになりますか?


【計算例】入社1年未満で休業を開始した場合

【試算条件】
・勤続年数(健康保険の加入期間):5ヶ月
・休業前の標準報酬月額の平均額:36万円
・休業した日数:150日

標準報酬月額は本人のものより全被保険者の平均の方が少ないため、「30万円」を使います。

(30万円×5ヶ月)÷5ヶ月÷30日=1万円

この1万円に3分の2をかけた金額(約6667円)が1日あたりの傷病手当金となるので、150日休業すると合計で約100万円が受け取れる計算になります。

※現在の勤務先の健康保険が、前職のものと異なるケースを想定しています。

支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額がある場合

病気や怪我などで休業する前の12ヶ月、標準報酬月額に変更がない場合も計算してみます。

【試算条件】
・標準報酬月額:30万円
・休業した日数:150日

直近12ヶ月の標準報酬月額が変わっていないため、試算にはそのまま30万円を使います。

(30万円×12ヶ月)÷12ヶ月÷30日=1万円

この1万円に3分の2をかけた金額(約6667円)が1日あたりの傷病手当金となるので、150日休業すると合計で約100万円が受け取れる計算になります。


【計算例】支給開始日以前の12ヶ月の間に、標準報酬月額の変更があった場合

【試算条件】
・標準報酬月額:支給開始日以前12ヶ月間のうち、2ヶ月は30万円、10ヶ月は24万円
・休業した日数:150日

上記の場合、計算式はこのようになります。

(30万円×2ヶ月+24万円×10ヶ月)÷12ヶ月÷30日=約8333円

これに3分の2をかけた金額が1日あたりの傷病手当金となるので、150日休業すると合計で約83万円が受け取れる計算になります。

オンラインマネーセミナーのご案内

傷病手当金の申請方法

具体的な申請方法について、順を追って解説します。

(参考:健康保険傷病手当金支給申請書 | 申請書 | 全国健康保険協会

1.勤務先に相談

まず病気や怪我を理由として長期で休業することになった時点で、勤務先に相談します。

傷病手当金の対象になるかについて確認することで、有給休暇や欠勤などとの兼ね合いも調整すると良いでしょう。

2.待期期間を完成させる

傷病手当金を受給するためには、連続して3日間休むという待期期間が必要です。この3日間は無理して出社をせず、待期期間を完成させます。

この間、傷病手当金の申請書等を用意しておくと、後の手続きがスムーズとなります。

3.傷病手当金に関する書類を準備

傷病手当金の申請に必要な書類として、療養担当者による意見書や事業主の証明等を準備します。

これらに加え、原因となる病気や怪我によってはさらに書類が必要となるケースもあります。

例えば、外傷の場合は「負傷原因届」、交通事故の場合は「第三者の行為による傷病届」が必要になります。

該当する書類については、個別に加入する健康保険の保険者へ確認しましょう。

4.書類を提出

全ての書類が揃った時点で、保険者に提出・申請します。

実際には会社の人事部や総務部が窓口になっていることが多く、勤務先に提出することでまとめて申請してもらえることが一般的です。

不備がなければ受理され、記載内容に基づいた審査を経て支給決定という流れになります。


Q.申請の適切なタイミングは?

傷病手当金の支給の際に必要となる「事業主の証明」では、対象期間中の給与の有無が記載されます(給与を支払った日については支給対象外となるため)。

そのため、給与の締め日を過ぎてから申請するとスムーズなのでおすすめです。


Q.申請してからどのくらいで支給される?

保険者にもよりますが、申請してから実際に振り込まれるまでの期間は、約2〜3週間程度が目安です。

本人が申請してから「会社が保険者へ申請するタイミング」まで、時間が空く場合もあるため、本人が直接申請する場合はもう少し早まるケースもあります。

傷病手当金に関する注意点

傷病手当金について、注意しておきたいポイントが5点あります。

傷病手当金が支給停止や支給調整される場合

まずは傷病手当金が「支給停止」または「支給調整」される条件について押さえておきましょう。


■老齢(退職)年金を受給している

勤務先を退職すると、一般的に健康保険も喪失します。

しかし任意継続被保険者として加入を続けることで、傷病手当金を継続できるケースもあります。

この場合、年齢到達により老齢年金等を受給することになった時は、傷病手当金の支給が停止します。

ただし、傷病手当金の日額が老齢年金の年額の360分の1よりも多い場合は、その差額が支給されます。

(参考:2020健康保険協会11月号


■障害厚生年金または障害手当金を受給している

傷病手当金を受給している人が障害厚生年金障害手当金を受給することになった場合、傷病手当金の支給が停止します。

ただし、傷病手当金の日額が障害年金等の日額相当額よりも多い場合は差額が支給されます。

例えば、傷病手当金が日額6000円の場合、障害厚生年金の年額が180万円とします。年金を日額換算し360分の1すると5000円となるため、差額の1000円が支給されるという仕組みです。

また、支給調整されるのは「傷病手当金と障害年金等が同一の傷病によって決定された時のみ」に限られます。

(参考:傷病手当金を申請される皆様へ


■労災保険から休業補償給付を受給している(受給していた)

傷病手当金の受給条件は、病気や怪我の原因が「業務外の事由によるもの」とされています。

そのため、傷病手当金と、業務上や通勤途上を事由とする労災保険は同時に受給することができません。

ただし、労災の申請から決定までには時間がかかることも多く、実際には先に傷病手当金を受け取ってしまっているケースも珍しくありません。

労災の申請が認められ、労災保険から休業補償給付を受給する場合には、それまで受け取った傷病手当金を健康保険の保険者へ返還する必要があります。

(参考:なるほど健康保険(健康保険と労災2)令和元年10月 | 都道府県支部 | 全国健康保険協会

再度傷病手当金を受給する場合

一度傷病手当金を受け取った後、再度傷病手当金を受け取る時にも注意が必要です。

傷病手当金は最長で1年6ヶ月と決まっているため、その間であれば繰り返し受給することができます。

1年6ヶ月受給した後の申請においては「同じ病気か違う病気か」で判断されます。同じ病気である場合、既に1年6ヶ月分を受給済みのため原則認められません。

違う原因で休業する場合は、支給が認められます。

ただし、同一の病気であっても、一旦完治した後に再発した場合は受給が認められます。

再発といっても医学的な考え方とは異なり、社会的治癒の観点で考慮されます。

例えば、一旦治療が終わり長期間働いていた時などは、医学的には完治していないと考えられても、社会通念上は治癒していたと判断されるということです。

それぞれの加入先の健康保険で審査されるため、申請窓口に確認することが必要となります。

傷病手当金と出産手当金の両方を受給したい場合

出産を理由として休業する場合、傷病手当金と出産手当金の両方の受給要件を満たすことがあります。

その場合は出産手当金が優先され、2つを満額で受給することができません。

ただし、傷病手当金の額の方が多い場合は、その差額が受給できます。

出産手当金と傷病手当金とでは支給日数が異なることもあるため、それぞれの金額を試算してみることが重要になります。

どちらも申請をしないと受給できないため、念の為確認しておきましょう。

(参考:Q4:傷病手当金と出産手当金の両方が受給できる場合は、どうなりますか?

退職後も引き続き傷病手当金を受給したい場合

会社を退職した後でも、下記の2つの要件を満たす場合は、引き続き傷病手当金を受給することができます。

1.健康保険の被保険者の資格を喪失した日の前日(退職日)までに、継続して1年以上の被保険者期間※1があること

2.資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること※2

※1 健康保険任意継続の被保険者期間を除きます
※2 もし退職日に出勤した時は、継続給付を受ける条件を満たさないので、資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金は対象外となります

また、退職後に老齢年金を受ける場合は、先ほど解説した通り傷病手当金の支給が停止(年金の日額が傷病手当金より低い場合は差額を支給)されることに注意しましょう。

(参考:Q6:傷病手当金を受給していましたが、会社を退職することになりました。退職後の期間についても傷病手当金を申請できますか?

被保険者死亡後に傷病手当金を申請する場合

万が一被保険者が死亡した場合は、遺族が傷病手当金を申請することも可能です。

必要な書類としては、通常の請求と同じく傷病手当金支給申請書事業主の証明、療養担当者の証明書等があります。

遺族による申請の場合、申請書の様式が異なることもあります。

さらに相続人となる遺族の署名・捺印や戸籍謄本であったり「先順位の相続人であることを明らかにすることができる書類」などが必要となることもあるので、個別に確認しましょう。

(参考:被保険者の死亡後に遺族が傷病手当金の申請をしたいのですが、どのようにすればよいのでしょうか。

オンラインマネーセミナーのご案内

まとめ

傷病手当金に関して以下にまとめました。

Q.傷病手当金とは?
A.病気や怪我を理由として長期間休業する場合、健康保険から支払われる生活保障のお金です

Q.どのくらいの期間もらえる?
A.最大で1年6ヶ月。ただし、途中で出勤した日は除きます

Q.いくらもらえる?
A.基本給や手当、残業代等を含む総支給額のおおよそ3分の2が受け取れます

Q.どこにどうやって申請すればいい?
A.連続して3日休んだのち、4日目以降の休みについて会社に申請します

長期で会社を休むとなると、有給休暇が足りるか不安になります。治療費もかかるため、経済的な不安はできるだけ減らしたいものですよね。

病気や怪我を原因とする場合は、短期間の休業であっても傷病手当金を利用できないか、検討してみてはいかがでしょうか。


(監修協力/unite株式会社


※本記事の内容は記事公開時や更新時の情報です。現行と期間や条件が異なる場合がございます。
※本記事の内容は予告なしに変更することがあります。予めご了承ください。

監修
山口 靖
  • 山口 靖
  • 特定社会保険労務士/CFP®認定者

パーソネルラボ社労士事務所(東京都社会保険労務士会所属)/「ヒトを育て会社を育てる社会保険労務士」「人事労務管理の健康診断医」をモットーに、東京・池袋にオフィスを構え活動を展開。中堅・中小企業専門の経営労務コンサルタントとして、企業ごとオリジナルの就業規則の作成と効果的な助成金活用を組み合わせ、労使双方Win-Winの関係となれるような職場作りを目指す。また、長年にわたり、年金事務所で年金相談窓口の非常勤相談員を務めていた経歴を持ち、ファイナンシャル・プランナーとしての視点も交え、年金や社会保険についての具体的な相談や手続きも行っている。

著者
太田 彩子
  • 太田 彩子
  • 記者/編集者

京都教育大学卒業。地方自治体にて公務員として「国民健康保険」「後期高齢者医療制度」「福祉医療」等の業務に従事。その後、保険代理店にて金融商品の紹介ページ作成に参加。キャリアを生かし、社会保障制度や公的保険、民間保険でバランスよく備える方法を発信。自身も「遠距離結婚」「ハイリスク出産」「小1の壁」で退職した経験から、現在はキャリアとマネープランの両立を目指す女性に向け、LIMO編集部 で金融の情報を広く発信する。

一覧へもどる