傷病手当金・傷病手当・休業手当の違い

①業務外の病気や怪我の療養で休んでいる

業務外の病気や怪我の療養で、仕事を休んでいることが条件となります。

業務中あるいは通勤途中での病気や怪我は「労災保険」の対象となるため、傷病手当金としては対象外になります。

健康保険対象外の治療（美容整形外科など）で仕事を休んでいる場合も、対象外です。

②仕事に就くことができない状態である

業務ができない状態であることも条件の一つです。自己申告ではなく、療養担当者（医師など）の意見や仕事内容などから総合して判断されます。

つまり「大事をとって休む」などの場合では、医師が労務不能の証明を記載できないこともあります。

病気や怪我を原因として、客観的に業務ができないことの証明が必要なのです。

③連続3日間含む4日以上、病気や怪我の療養で休んでいる

休む期間にも条件があります。

病気や怪我を原因として「連続3日間」休んだ後、4日目以降の休業分に対して支給されるのです。この連続する3日間を「待期期間」と呼びます。

もし業務時間中に「業務外の事由で怪我をした」などの場合は、その日を待期期間の1日目として起算します。

Q.連続3日間に土日祝、有給は含まれる？

例えば、3連休の初日に病気や怪我で休んだ場合、残り2日の休日も待期期間に含まれます。そのため、その後の休業に対して傷病手当金が支払われます。

ただし、待期期間は「連続している」ことが絶対条件であるため、図のとおり休業と出勤を繰り返した結果「連続して3日間休まなかった」時は、支払いの対象外となることに注意しましょう。

④休業期間中に給与が支払われていない

最後の条件は、休業期間中に給与が支払われていないことです。

傷病手当金はあくまでも働けない間の生活保障という役割であるため、休業期間中給与が支払われた場合、制度の対象外となります。

ただし、給与が傷病手当金よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

有給休暇は待期期間に含まれます。

しかし、待期期間後も病気や怪我で休業する時に有給休暇を使えば、その日について傷病手当金は支払われないという点を押さえておきましょう。

支給期間：2022（令和4年）より通算して1年6ヶ月に

傷病手当金が受け取れるのは、最大で1年6ヶ月です。

これまでは休業と休業の間に出勤があった場合、その「出勤日」も1年6ヶ月に含むものとして取り扱われていました。休業の途中で出勤した場合、実質では1年6ヶ月の保障を受けられなかったのです。

しかし、2022年1月から「支給期間中に出勤した分は1年6ヶ月に含めない」ことになりました。

これにより、支給開始日から起算して1年6ヶ月を超えていても、支給期間中に出勤している期間があれば、その分を繰り越して支給可能となりました。

例えば、怪我をした日を起算日として、合計2年間仕事を休んだとします。その間半年就労した場合、これまでは怪我をした日から1年6ヶ月経過した時点で支給は打ち切りとなりました。

しかし、今回の改正によって実質休んだ期間が1年6ヶ月に達するまでは、支給が続くこととなったのです。

この改正は2022年1月1日に施行されたため、支給開始日から起算して1年6ヶ月を経過していない傷病手当金（＝2020年7月2日以降に支給された傷病手当金）が対象となります。

（参考：令和４年１月１日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます｜厚生労働省）

支給日は毎月10日・20日・末日

傷病手当金が支給される日は、加入している健康保険の保険者によって異なります。仮に同じ協会けんぽであったとしても、都道府県支部により取扱いが異なります。

例えば、協会けんぽ宮城支部の場合は「申請の受付から給付金の振込までを10営業日以内にする」とされています。

一方神奈川支部は、「受付日から2週間から半月程度」となっています。

また、大企業の健康保険組合の場合は、毎月10日・20日・末日のいずれかとすることが多いようです。

（参考：全国健康保険協会 神奈川支部）
（参考：健康保険給付の年内支払いについて | 都道府県支部 | 全国健康保険協会）

傷病手当金はおおよそ給与の3分の2が支給される

傷病手当金の1日あたりのおおよその支給額は、休む前の給与日額の3分の2となります。税金や社会保険料を控除した手取りではなく、基本給や手当を含む総支給額が基準になります。

ただし、実際に支給額を計算する際は、給与の金額そのものを用いるわけではないので、あくまで「おおよそ」になります。

具体的な計算式は次のとおりです。聞き慣れない用語もありますが、あわせて解説します。

支給開始日とは、最初に傷病手当金が支給された日のこと。

また、標準報酬月額とは、給与などの報酬月額を区切りの良い幅で区分した等級のことです。

等級は1〜50まであり、4月〜6月に支給された報酬（基本給や各種手当て、残業代なども含むすべての合計）の平均額で決定されます。

支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合

勤続年数が1年に満たない場合、計算式のうち「支給開始日の以前12ヶ月間の各標準報酬月額を平均した額」が求められません。

この場合は、次のうちいずれか低い額を用いて計算します。

では具体的に、1日あたりの傷病手当金の金額を試算してみましょう。

（参考：Q2：傷病手当金の支給額は、いくらになりますか？）

支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額がある場合

病気や怪我などで休業する前の12ヶ月、標準報酬月額に変更がない場合も計算してみます。

直近12ヶ月の標準報酬月額が変わっていないため、試算にはそのまま30万円を使います。

この1万円に3分の2をかけた金額（約6667円）が1日あたりの傷病手当金となるので、150日休業すると合計で約100万円が受け取れる計算になります。

【計算例】支給開始日以前の12ヶ月の間に、標準報酬月額の変更があった場合

【試算条件】
・標準報酬月額：支給開始日以前12ヶ月間のうち、2ヶ月は30万円、10ヶ月は24万円
・休業した日数：150日

上記の場合、計算式はこのようになります。

（30万円×2ヶ月＋24万円×10ヶ月）÷12ヶ月÷30日＝約8333円

これに3分の2をかけた金額が1日あたりの傷病手当金となるので、150日休業すると合計で約83万円が受け取れる計算になります。

1.勤務先に相談

まず病気や怪我を理由として長期で休業することになった時点で、勤務先に相談します。

傷病手当金の対象になるかについて確認することで、有給休暇や欠勤などとの兼ね合いも調整すると良いでしょう。

2.待期期間を完成させる

傷病手当金を受給するためには、連続して3日間休むという待期期間が必要です。この3日間は無理して出社をせず、待期期間を完成させます。

この間、傷病手当金の申請書等を用意しておくと、後の手続きがスムーズとなります。

3.傷病手当金に関する書類を準備

傷病手当金の申請に必要な書類として、療養担当者による意見書や事業主の証明等を準備します。

これらに加え、原因となる病気や怪我によってはさらに書類が必要となるケースもあります。

例えば、外傷の場合は「負傷原因届」、交通事故の場合は「第三者の行為による傷病届」が必要になります。

該当する書類については、個別に加入する健康保険の保険者へ確認しましょう。

4.書類を提出

すべての書類が揃った時点で、保険者に提出・申請します。

実際には会社の人事部や総務部が窓口になっていることが多く、勤務先に提出することでまとめて申請してもらえることが一般的です。

不備がなければ受理され、記載内容に基づいた審査を経て支給決定という流れになります。

Q.申請の適切なタイミングは？

傷病手当金の支給の際に必要となる「事業主の証明」では、対象期間中の給与の有無が記載されます（給与を支払った日については支給対象外となるため）。

そのため、給与の締め日を過ぎてから申請するとスムーズなのでおすすめです。

傷病手当金が支給停止や支給調整される場合

まずは傷病手当金が「支給停止」または「支給調整」される条件について押さえておきましょう。

障害厚生年金または障害手当金を受給している

傷病手当金を受給している人が障害厚生年金や障害手当金を受給することになった場合、傷病手当金の支給が停止します。

ただし、傷病手当金の日額が障害年金等の日額相当額よりも多い場合は差額が支給されます。

例えば、傷病手当金が日額6000円の場合、障害厚生年金の年額が180万円とします。年金を日額換算し360分の1すると5000円となるため、差額の1000円が支給されるという仕組みです。

また、支給調整されるのは「傷病手当金と障害年金等が同一の傷病によって決定された時のみ」に限られます。

（参考：傷病手当金を申請される皆様へ）

再度傷病手当金を受給する場合

一度傷病手当金を受け取った後、再度傷病手当金を受け取る時にも注意が必要です。

傷病手当金は最長で1年6ヶ月と決まっているため、その間であれば繰り返し受給することができます。

1年6ヶ月受給した後の申請においては「同じ病気か違う病気か」で判断されます。同じ病気である場合、既に1年6ヶ月分を受給済みのため原則認められません。

違う原因で休業する場合は、支給が認められます。

ただし、同一の病気であっても、一旦完治した後に再発した場合は受給が認められます。

再発といっても医学的な考え方とは異なり、社会的治癒の観点で考慮されます。

例えば、一旦治療が終わり長期間働いていた時などは、医学的には完治していないと考えられても、社会通念上は治癒していたと判断されるということです。

それぞれの加入先の健康保険で審査されるため、申請窓口に確認することが必要となります。

傷病手当金と出産手当金の両方を受給したい場合

出産を理由として休業する場合、傷病手当金と出産手当金の両方の受給要件を満たすことがあります。

その場合は出産手当金が優先され、2つを満額で受給することができません。

ただし、傷病手当金の額の方が多い場合は、その差額が受給できます。

出産手当金と傷病手当金とでは支給日数が異なることもあるため、それぞれの金額を試算してみることが重要になります。

どちらも申請をしないと受給できないため、念の為確認しておきましょう。

（参考：Q4：傷病手当金と出産手当金の両方が受給できる場合は、どうなりますか？）

退職後も引き続き傷病手当金を受給したい場合

会社を退職した後でも、下記の2つの要件を満たす場合は、引き続き傷病手当金を受給することができます。

また、退職後に老齢年金を受ける場合は、先ほど解説した通り傷病手当金の支給が停止（年金の日額が傷病手当金より低い場合は差額を支給）されることに注意しましょう。

（参考：Q6：傷病手当金を受給していましたが、会社を退職することになりました。退職後の期間についても傷病手当金を申請できますか？）

被保険者死亡後に傷病手当金を申請する場合

万が一被保険者が死亡した場合は、遺族が傷病手当金を申請することも可能です。

必要な書類としては、通常の請求と同じく傷病手当金支給申請書や事業主の証明、療養担当者の証明書等があります。

遺族による申請の場合、申請書の様式が異なることもあります。

さらに相続人となる遺族の署名・捺印や戸籍謄本であったり「先順位の相続人であることを明らかにすることができる書類」などが必要となることもあるので、個別に確認しましょう。

（参考：被保険者の死亡後に遺族が傷病手当金の申請をしたいのですが、どのようにすればよいのでしょうか。）